Imaginez un médecin qui, constatant vos symptômes de grippe, vous dirait que votre fièvre et votre toux sont des manifestations de maladie trop différentes pour être causées par un seul et même microbe. Votre réaction serait sans doute de partir illico en quête d’une contre-expertise…

Eh bien on se rend de plus en plus compte que la psychologie et la criminologie ont pendant longtemps abordé la criminalité sexuelle de cette manière, c’est-à-dire comme si elle était par nature si distincte des autres types de délinquance qu’elle devait nécessairement être le résultat de processus mentaux totalement séparés. Or, a plaidé hier le criminologue de l’Université Laval Patrick Lussier, lors du congrès de l’ACFAS, on se trompe : dans une majorité de cas, les crimes sexuels dérivent des mêmes tendances antisociales — impulsivité, manque d’empathie, etc. — que les délits non-sexuels.

D’ailleurs, dit-il, «lorsqu’on regarde les taux de récidive, par exemple, c’est quand même très bas. Sur une période de cinq ans suivant la sortie de prison, environ 10 % des délinquants sexuels vont être réarrêtés pour un nouveau crime sexuel, mais ça augmente à 30 % si on compte les autres délits – vols, voies de fait, etc. – et les bris de conditions». De même, des expériences mesurant le degré d’érection des hommes à qui l’on présentait différentes images ont trouvé que le fait d’être excité par des scènes «déviantes», montrant par exemple des viols, était nettement corrélé à des traits antisociaux.

Si l’on veut comprendre la criminalité sexuelle, il faudra donc intégrer cet «angle mort» à l’analyse. Plus de détails dans mon papier paru ce matin dans Le Soleil.

Pour élargir la discussion, cependant, j’aimerais attirer votre attention sur ce que la collègue de M. Lussier, Nadine Deslauriers-Varin, m’a dit à ce sujet : «On avait l’habitude de traiter et de gérer les délinquants sexuels séparément parce que selon les connaissances qu’on avait, la motivation derrière les crimes ne pouvait pas être la même. Même à l’intérieur des crimes sexuels, on classait les agressions sexuelles comme si elles étaient très distinctes les unes des autres. On disait, par exemple, que la pédophilie provenait d’une carence affective, et que le pédophile allait chercher cette affection-là auprès de l’enfant.»

Bref, cette fausse séparation proviendrait d’une vieille manière que nous avons eu de classer les maladies mentales, à partir essentiellement des symptômes, et non des causes. Historiquement, nous n’avions pas tellement le choix de partir des symptômes parce que nous n’avions pas vraiment accès à autre chose, l’imagerie du cerveau étant un art récent. Mais ce n’est plus le cas, et la tendance générale semble bien être à délaisser ces typologies basées sur les symptômes.

Le DSM — pour Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, ouvrage de référence par excellence en psychiatrie —, dont la prochaine mouture sortira ce mois-ci, tente tant bien que mal de se sortir de ces grands archétypes, mais il n’est jamais facile de quitter de vieilles ornières…

P.S. Il va pourtant falloir finir par le faire, et peut-être même plus tôt que ce que pas mal de gens auraient souhaité, car l’Institut de recherche en santé mentale au États-Unis a annoncé récemment qu’il ne financerait même plus les projets de recherche fondé sur les catégories du DSM-5, ce qui est une véritable bombe dans le milieu de la psychiatrie/psychologie — mais c’est une autre histoire sur laquelle nous reviendrons bientôt.

Les gens qui siègent sur des commissions de libération conditionnelle se butent toujours à la même question : quelles sont les chances pour que l’individu ci-devant profite de sa liberté conditionnelle pour commettre un nouveau crime ? Et malheureusement pour eux, il s’agit souvent d’une question beaucoup plus facile à poser qu’à résoudre.

On sait que certaines caractéristiques des détenus augmentent beaucoup les risques de récidives une fois leur peine purgée. L’abus de drogue et d’alcool figure parmi les plus importantes, mais un trait de personnalité s’avère être un prédicteur particulièrement efficace : l’impulsivité, c’est-à-dire une difficulté plus ou moins grande à contrôler ses pulsions et/ou à apprendre de ses erreurs. La psychologie et sa discipline-sœur, la criminologie, ont accouché de plusieurs tests pour la mesurer, non sans succès d’ailleurs. Mais, écrivent des neurologues américains dans un article paru récemment dans les PNAS (compte-rendu en français ici), ce sont là des mesures indirectes du «système de contrôle» du cerveau fondées sur des comportements observés ou des réponses à des questionnaires — mesures qui sont toujours plus ou moins manipulables par les détenus.

Taux de «survie» (lire : non-réarrestation) des détenus après 4 ans, selon le niveau d'activité du cortex cingulaire antérieur. Une forte activité (ligne verte) de cette région du cerveau, associée au contrôle de soi, est clairement préférable à une faible activité (ligne rouge). (Image : PNAS)

Les auteurs de l’article, menés par Eyal Aharoni du Lovelace Biomedical and Environmental Research Institute, ont donc fait une expérience très intéressante sur 96 détenus et 102 «non criminels». Ils leur ont donné une tâche de type «go/no go» (soit peser rapidement sur un «K» quand il apparaît à l’écran, tout en sachant que ce sont souvent des «X» qui apparaissent) et ont mesuré, par résonance magnétique, le niveau d’activité d’une partie du cerveau (le cortex cingulaire antérieur, CCA) cruciale dans pour les mécanismes d’autocontrôle pendant l’expérience. Ils ont ensuite attendu quatre ans, puis ont comparé les «scans» avec les taux de récidives.

Et comme le montre le graphique ci-contre, les résultats semblent très prometteurs : au bout de quatre ans, la plupart de ceux qui avaient montré une forte activité du CCA étaient restés tranquilles, environ 15 % seulement ayant été réarrêtés, mais chez ceux dont le CCA avait une faible activité, près de 60 % avaient été réarrêtés au moins une fois.

Il va falloir encore raffiner cet outil énormément, j’imagine, avant de pouvoir s’en servir pour jauger les détenus qui demandent une libération conditionnelle, et il serait intéressant de comparer l’efficacité de ces MRI avec celle des méthodes actuelles. Mais, ne serait-ce que parce que les mesures directes sont toujours meilleures que les indirectes, cela pourrait finir par s’avérer très utile.

Qu’en dites-vous ?

La cinquième mouture du manuel de référence par excellence en psychiatrie (au moins en Amérique), le Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, ou DSM-5 pour les intimes, n’est pas encore publiée qu’elle figure déjà parmi les travaux scientifiques les plus controversés des dernières années. Ce n’est sans doute pas anormal pour un ouvrage qui ratisse aussi large que ce manuel, où sont consignés les critères pour diagnostiquer toutes les maladies mentales, mais pour un livre sensé se baser sur des connaissances scientifiques bien établies (ce qui implique un certain degré de consensus), une contestation aussi soutenue finit nécessairement par devenir gênante.

La polémique a déjà eu raison d’un grand pan du DSM-5, qui entendait refondre l’actuelle (et clairement déficiente) classification des troubles de la personnalité. La réforme a été complètement abandonnée l’automne dernier. Un autre changement a fait les manchettes ces derniers mois, soit l’idée (a priori saugrenue, avouons-le) de ne plus exclure d’office le deuil de la définition de «dépression majeure». Bien des voix, et non les moindres, se sont élevées pour dénoncer ce qu’elles considèrent être le signe d’une médicalisation abusive d’un phénomène tout à fait normal — réplique du DSM-5 ici. Et c’est sur ce même clou que frappe inlassablement le psychiatre émérite de l’Université Duke Allen Frances, qui avait lui-même dirigé les travaux du DSM-4 il y a une vingtaine d’années.

Dr Frances est sorti de sa retraite et multiplie depuis plusieurs mois les critiques publiques (comme cette excellente entrevue du Nouvel Obs) à l’endroit du DSM-5. Il vient aussi de publier un livre dont le titre est on ne peut plus clair — Saving Normal: An Insider’s Revolt Against Out-of-Control Psychiatric Diagnosis, DSM-5, Big Pharma, and the Medicalization of Ordinary Life. Et il tient un blogue du même acabit sur le site de Psychology Today — dont les billets sont également publiés sur le HuffPost.

Le chercheur émérite reproche principalement à ses anciens collègues de gonfler sans arrêt le nombre de maladies — et par conséquent, le nombre de malades à traiter/médicamenter — en incluant dans le DSM des problèmes qui n’en sont pas ou, du moins, qui ne relèvent pas de la médecine. Et plusieurs cas qu’il cite sont très éloquents : par exemple, il y a effectivement quelque chose qui ne tourne pas rond dans la proposition, avancée par certains, de créer un nouveau diagnostic de «risque de psychose», sous prétexte que l’on connaît mieux les facteurs de risques. L’idée que les données épidémiologiques sur lesquelles s’appuient le DSM sont «structurellement gonflées», comme Dr Frances le dit, est également fort inquiétante.

Mais je ne peux m’empêcher de penser que d’autres aspects de son argumentation sont nettement moins convaincants. Ainsi, le «risque de psychose» a fini par être abandonné, comme il se doit. Et quand on y pense, l’idée d’arrêter d’exclure systématiquement le deuil de la définition de dépression ne signifie pas que l’on considère le deuil comme «anormal», contrairement à ce que plusieurs critiques ont fait valoir. La raisonnement derrière la proposition était que certaines personnes pouvaient, pour diverses raisons, avoir plus de difficulté à traverser leur deuil, et donc avoir besoin d’aide. Cela ne signifie pas de médicamenter tous les endeuillés ni d’en faire des malades mentaux — de la même façon que la prescription d’antidouleurs après l’extraction d’une dent de sagesse ne veut pas dire que le dentiste voit la douleur comme une chose anormale, bien au contraire.

Bien que Dr Frances réfute explicitement l’influence de Big Pharma pour expliquer l’«inflation diagnostique» du DSM-5, il n’a de cesse de rappeler que tout changement dans la définition des maladies a une incidence sur la quantité de médicaments vendus. C’est la stricte vérité, remarquez, mais cela ne signifie pas qu’une nouvelle définition est mauvaise.

Pour expliquer cette inflation, Dr Frances invoque une «ambition excessive» des responsables du DSM-5, qui seraient obnubilés par l’idée de changer les paradigmes. Ceux-ci se trouveraient aussi dans une position que Dr Frances qualifie de «conflit d’intérêt intellectuel», disait-il au Nouvel Obs, où «chacun veut faire davantage valoir ses compétences, ses recherches, ses lubies aussi, chacun veut s’assurer que le système ne laissera pas de malades de côté». Or il me semble qu’à cet égard, Dr Frances a lui-même les deux pieds dans sa propre définition de «conflit d’intérêt intellectuel», puisque les changements proposés dans le DSM-5 consistent par définition, au moins en partie, à revenir sur des décisions qu’il a prises lorsqu’il dirigeait le comité du DSM-4. De ce point de vue, il est à la limite de jouer aux belles-mères, au sens que la politique québécoise a donné à ce terme. Et le fait que Dr Frances soit en désaccord avec le fait que le DSM-5 va supprimer (pas ajouter, enlever) le diagnostic d’Asperger, que le DSM-4 avait introduit, ne fait rien pour dissiper cette impression.

Mais par-dessus tout, il me semble que Dr Frances — comme d’autres critiques du DSM-5 que j’ai lus — se trompe souvent de cible. Ainsi, quand il déclare au Nouvel Obs :

«Même si les experts du «DSM-5» peuvent avoir parfois raison dans leur façon de modifier telle ou telle catégorie diagnostique, et si chacun d’eux peut avoir la compétence nécessaire pour l’appliquer de manière pertinente à ses patients, il n’en va pas de même des médecins généralistes qui, aux États-Unis comme en France, prescrivent 80% des psychotropes. Ils ne sont pas formés à la psychiatrie et sont particulièrement sensibles au marketing des laboratoires.»

quand il déclare cela, donc, il a parfaitement raison. C’est vrai que les généralistes, malgré toutes leurs autres qualités, n’ont pas les connaissances des psychiatres et des psychologues. C’est également une grande vérité, comme Dr Frances le souligne par ailleurs, qu’il faudrait aiguiller infiniment plus souvent les patients vers la psychothérapie, afin qu’ils règlent leurs problèmes pour de bon, au lieu de les abonner (ou les laisser s’abonner) ad vitam æternam aux médicaments, qui ne devraient être que des béquilles temporaires. Ce sont là des vérités que l’on oublie malheureusement trop souvent — et l’auteur de ces lignes, en passant, verraient d’un très bon œil que la RAMQ rembourse les honoraires de psychologues, au moins en partie.

Mais est-ce la faute du DSM si nos systèmes de santé fonctionnent autrement ? Bien sûr que non. Est-ce que les auteurs du DSM devraient modifier leurs définitions et leurs critères sous prétexte qu’ils risquent d’être mal interprétés par des cliniciens ? Dans la mesure où ces critères sont clairs, il me semble que la source du problème est ailleurs. Et il n’est pas innocent non plus que, lorsque le Nouvel Obs lui demande des pistes de solutions, Dr Frances propose de réformer la pratique médicale en général : cela pourrait bien être parce qu’il met sur le compte du DSM des problèmes qui, tout graves et réels soient-ils, ne relèvent pas de lui.

Alors, à votre avis ? Allen Frances mène-t-il une croisade juste, ou sa démarche s’apparente-t-elle plutôt à celle d’un ancien chef de parti politique qui se mêle de la gestion des affaires courantes ?