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Archive de la catégorie ‘Médecine’

Jeudi 2 juillet 2015 | Mise en ligne à 15h46 | Commenter Commentaires (37)

Fluor : peut-on être «trop» rigoureux ?

J’ai reçu ceci, ces derniers jours, dans ma boîte de courriel : un hyperlien vers un article tout récent paru dans Newsweek faisant état d’une méta-analyse de la Collaboration Cochrane (un groupe de médecin et de chercheurs basé aux États-Unis) au sujet de la fluoruration de l’eau. Les données, dit l’article, seraient insuffisantes pour conclure que cette mesure de santé publique prévient la carie.

L’article de Newsweek lui-même n’a pas grand-intérêt. En fait, il est franchement à la limite de la job de bras — les experts interviewés sont, pour une forte part, un who’s who des quelques chercheurs qui s’opposent à la fluoruration, et le texte présente certaines études totalement discréditées comme des signes de dangers avérés. Celle-ci sur le fluorure et l’hypothyroïdie est un très bon exemple d’étude alarmiste ayant été anéantie par nombre d’experts (j’en parlais ici), mais que Newsweek cite quand même.

Pour tout dire, le journaliste (de même que la militante anti-fluor qui m’a envoyé le lien) trouve même le moyen de passer par-dessus la conclusion principale de la méta-analyse qui dit, et je cite : «Les données suggèrent que l’introduction de la fluoruration de l’eau réduit de 35 % le nombre de dents de bébé cariées, manquantes ou plombée et de 26 % pour les dents d’adulte. Cela accroît également la proportion d’enfants sans caries de 15 %». Go figure

Mais les auteurs de la métanalyse de Cochrane disent aussi qu’ils ont une confiance «limitée» dans ces résultats parce que, notamment, la plupart des études qu’ils ont incluses dans leur revue avaient un «fort risque de biais». C’est vraisemblablement ce qui explique la grande résonance que la publication a eu dans les milieux antifluor, dont le biais de confirmation est légendaire. Et cela soulève deux questions intéressantes, que je vous soumets ici.

D’abord, si la rigueur est une qualité on ne peut plus fondamentale en science, ou plus généralement pour quiconque veut se faire une tête sur quelque sujet que ce soit, est-ce que cette vertu est comme le pain béni ? C’est-à-dire : peut-on en abuser ? La question peut paraître parfaitement idiote, mais la méthode habituellement utilisée par la Collaboration Cochrane la soulève.

Pour ses méta-analyses (assez célèbres, d’ailleurs), ce groupe de recherche a l’habitude de passer la littérature scientifique dans un crible très discriminant, pour ne retenir que les articles qui respectent les plus hauts standards de qualité et de rigueur. Il n’y a rien de mal là-dedans, remarquez bien, et le raisonnement derrière cette démarche est évident (et généralement excellent) : les études plus biaisées créent une sorte de «bruit de fond» qui peut enterrer ou brouiller le signal des travaux les plus rigoureux, d’où l’intérêt de ne garder que ces derniers. J’imagine sans mal que dans beaucoup, beaucoup de cas, la méthode de Cochrane doit rendre les choses plus claires.

Mais si bien intentionnée soit-elle, cette démarche a souvent pour effet de laisser énormément de données de côté (toutes des études publiées dans des revues à comité de révision, rappelons-le), ce qui en soi peut introduire des biais. On l’a vu cet hiver quand une analyse de Cochrane sur le Tamiflu s’est concentré exclusivement sur les résultats d’essais cliniques (voir ici pour un résumé du biais que cela a introduit).

Dans le cas du fluorure, les chercheurs n’ont retenu que les études qui avaient commencé avant la fluoruration de l’eau d’une ville ou région donnée, qui avaient un groupe contrôle (ça, c’est élémentaire) et qui avaient au moins deux mesures dans le temps. Ainsi, ont été exclus tous les devis consistant grosso modo à comparer une municipalité X qui fluorure son eau depuis, disons, 20 ou 30 ans, avec sa voisine Y qui ne le fait pas. Si bien que l’équipe de Cochrane a trouvé 4677 études pertinentes au départ mais n’en a finalement retenu que… 107 (dont seulement 20 sur la carie, le reste portant sur la fluorose).

Certes, quand on compare des populations entières, le nombre de variables confondantes est potentiellement immense (statut socioéconomique, culture locale, habitudes de vie, etc.), contrairement à ce qui se passe avec les essais en laboratoire. Mais il n’est pas toujours possible de contrôler toutes ou la plupart des variables et, comme les facteurs confondant peuvent faire pencher la balance d’un côté comme de l’autre, les études comparant des populations dans la «vraie vie» peuvent finir par donner des réponses claires, pour peu qu’elles soient suffisamment nombreuses et que leurs résultats soient minimalement cohérents. Ce qui, faut-il le rappeler, est bel et bien le cas de la fluoruration de l’eau potable.

Alors je vous pose la question : est-ce que la Collaboration Cochrane a péché par «excès de rigueur» ? Une telle chose existe-t-elle vraiment ? Considérant les réactions médiatiques et/ou politiques que les méta-analyses sur le Tamiflu et sur la fluoration de l’eau ont engendrées, il me semble que oui, la Collaboration Cochrane a beurré son pain béni un peu épais…

* * * * *

La seconde question que la méta-analyse soulève concerne plus directement le fluorure lui-même. En ajouter dans l’eau potable aide à prévenir la carie, c’est clair, mais il est difficile de dire si «les données (celles retenues datent d’avant 1975 pour la plupart, ndlr) sont applicables aux modes de vies actuels», écrivent les auteurs, qui soulignent que les dentifrices au fluorure se sont généralisés ces dernières décennies.

Évidemment, si une population reçoît déjà de bonnes doses de fluorure sur ses dents à cause de cela, l’effet de la fluoration de l’eau sera nécessairement plus mince. Et de ce point de vue, je dois dire que le graphique que montre Newsweek (provenant de cette étude) me laisse un peu perplexe — voir ci-bas. Il montre très clairement une tendance à la baisse pour la carie dentaire en Europe, qui serait passé d’environ 4-5 caries par enfant en moyenne dans les années 70 à 1, à peine, de nos jours. Il montre aussi que les pays qui avaient des mesures de fluoration (de l’eau ou du sel) vers 1975 avaient en moyenne moins de caries que les autres, mais que la tendance est telle que la différence a pratiquement disparu.

(Source : Keng et al. BMJ 2007)

(Source : Keng et al. BMJ 2007)

Il est plus que probable que la même tendance s’observe au Québec. Il y aura toujours, évidemment, des enfants défavorisés dont les parents négligent le brossage de dent ou achètent des dentifrices sans fluorure. Ceux-là, peut-on penser, continuent de profiter de la fluoruration. Et comme la fluoruration est une mesure assez économique et sans effet secondaire sérieux ni fréquent, on pourrait plaider que cela vaut la peine de continuer.

Je ne serais sans doute pas difficile à convaincre, mais je dois admettre qu’au vu de ce graphique, la question m’apparaît légitime : peut-être qu’à cause de divers changements des dernières décennies, il ne «reste» plus assez de caries pour que l’on aille chercher des gains significatifs en fluorant l’eau potable…

P.S. Je tombe en vacances demain (vendredi). Je continuerai à modérer les commentaires du blogue pendant quelques jours — OK, OK, peut-être une semaine, j’avais juste à ne pas finir sur un billet à propos du fluor… —, après quoi je décrocherai complètement. On se retrouve au début d’août.

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Mercredi 10 juin 2015 | Mise en ligne à 10h35 | Commenter Commentaires (8)

Recherche préclinique : 28 milliards $ au feu ?

Pas moins de 28 milliards $ seraient investis chaque année, aux États-Unis seulement, dans des recherches précliniques dont les résultats s’avèrent impossibles à reproduire, ont calculé trois économistes américains dans un article qui vient de paraître dans la revue savante PLoS – Biology. Le texte est déjà dénoncé pour son «sensationnalisme» mais, même en supposant que les chiffres sont gonflés, le fait demeure qu’il s’agit d’un problème bien connu dans le domaine.

Dans toutes les sciences, les expériences ne sont intéressantes que si l’on parvient à les reproduire, que si différentes équipes aboutissent aux mêmes résultats en partant du même point de départ et en réalisant les mêmes manipulations. Dans le cas inverse, ce n’est pas nécessairement une catastrophe, mais c’est le signe qu’il y a des variables incontrôlées et possiblement des choses que l’on ne comprend pas encore — et qu’il faut dès lors travailler à les identifier.

Cependant, la recherche biomédicale — souvent pour trouver et/ou tester des médicaments potentiels sur des cellules ou des souris — est à l’image des organismes qu’elle tente de comprendre : extraordinairement complexes et sensibles aux plus fines subtilités dans le design des études, les manipulations, les lignées de cellules utilisées, les procédés de fabrication des anticorps testés, etc. Quand on mène une expérience sur une chose aussi complexe qu’un être vivant, une multitude de détails peuvent venir fausser des résultats.

Plusieurs études ont démontré qu’une proportion alarmante — facilement la moitié, voire les trois quarts — de ces expériences étaient impossibles à reproduire. Et un trio d’économistes menés par Leonard Freedman, du Global Biological Standards Institute, s’est servi de leurs données pour ré-estimer la part des études non-reproductibles, arrivant au chiffre de 53 %. En l’arrondissant à 50 % et en sachant que les essais précliniques reçoivent 56 milliards $ en subventions publiques et privées chaque année aux États-Unis, les auteurs arrivent à la somme de 28 milliards $ investies dans des recherches impossibles à reproduire.

Cela ne signifie pas que cet argent est engouffré en pure perte, remarquez, puisque avant de savoir que tel ou tel détail fait une différence, il faut logiquement commencer par se tromper. En ce sens, donc, même les résultats non-reproductibles font avancer les connaissances.

Mais c’est loin d’être idéal, et l’étude a permis à Freedman et al. d’identifier les principales causes de cette non-reproductibilité. Le «matériel» servant aux expériences — des lignées de cellules pas suffisamment standardisées, par exemple — vient en tête de liste, avec 36 % des cas. Les designs d’étude biaisés et la manière d’analyser/rapporter les données viennent en suite, pratiquement à égalité (28 et 26 %), suivi des protocoles de laboratoire (11 %). Les trois dernières catégories peuvent être à la fois encourageantes et déprimantes, selon que vous êtes portés à voir les verres à moitié vides ou à moitié pleins : c’est peut-être un signe que les chercheurs ne sont pas bien formés pour concevoir des expériences et/ou manquent de connaissances en statistiques, ce qui est un brin décourageant ; mais cela montre aussi que des améliorations sont très possibles. Les trois économistes suggèrent d’ailleurs plusieurs pistes de solution.

L’étude reçoit toutefois une accueil mitigé des milieux concernés. Tous conviennent de l’existence d’un problème, mais les uns font observer que les catégories de problèmes de Freedman ne sont pas étanches, et les autres qualifient carrément la somme de 28 milliards $ de sensationnaliste.

P.S. Veuillez noter que je modérerai les commentaires jusqu’à ce soir (mercredi) et qu’il faudra ensuite attendre jusqu’à lundi — le temps que j’aille me perdre dans le bois et que j’en sorte — avant que d’autres commentaires soient publiés.

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(Photo : Le Droit)

(Photo : Le Droit)

Commençons par une devinette : qu’est-ce qui est tout à la fois morbide et fascinant, intéressant et déprimant, instructif mais surtout ludique ? Non, ce n’est pas un sondage sur les intentions de vote — encore que beaucoup de sondages politiques correspondent à la description, je vous l’accorde, mais ce n’est pas ce que j’ai en tête. C’est plutôt un bref questionnaire internet d’une douzaine de questions qui permet de prédire, pour les gens de 40 à 70 ans, quelles sont leurs chances de mourir au cours des 5 ans.

Seulement 12 questions pour accoucher d’une statistique aussi… comment dire… solennelle ? À vue de nez, l’exercice paraît manquer tellement de sérieux que l’on se dit que, tant qu’à perdre son temps, autant aller remplir un de ces questionnaires débiles dont les réseaux sociaux ont le secret vous disant «quelle rock star damnée êtes-vous», ou «quelle couleur de chaton cute correspond à votre personnalité». Mais le fait est que la «patente» vient d’être publiée dans The Lancet, ladies and gentlemen, et se fonde sur une banque de données vaste et sérieuse, celle du projet Biobank, qui a pris 655 mesures sur quelque 500 000 habitants du Royaume-Uni âgés de 40 à 70 ans, puis les a suivi pendant 5 ans.

De ces 655 indicateurs et caractéristiques, les chercheurs Andrea Ganna et Erik Inglesson, de l’Université d’Uppsala, en Suède, ont extirpé ceux qui sont les plus fortement corrélés à la mortalité sur 5 ans, puis en ont tiré 11 questions pour les femmes, et 13 pour les hommes. Certaines sont assez banales, portant sur la cigarette, sur les diagnostics passés, mais d’autres sont plus surprenantes. Ainsi, la vitesse à laquelle vous marchez est apparemment un bon indicateur de votre état de santé général. De même, le nombre de voitures dans votre entrée est indicateur général de richesse, avec laquelle viennent (en moyenne, on s’entend) des habitudes de vie généralement plus saines. L’idée était d’obtenir un questionnaire simple et rapide donnant une réponse raisonnablement fiable sur le risque de décès, afin de sensibiliser les gens qui ont un risque élevé à l’importance de prendre leur santé en main.

Le questionnaire est disponible en ligne, ici, et s’adresse aux 40 à 70 ans. Mais je vous avertis, ce n’est pas fait pour les cardiaques : il y a une barre de progrès dans le haut, dans laquelle est inscrit un pourcentage. Il s’agit de l’endroit où vous êtes rendu dans l’exercice, mais  ce n’est précisé nulle part. Alors si, comme moi, vous croyez au départ qu’il s’agit de votre risque de mourir d’ici 5 ans et que vous le voyez s’élever à chaque question, bonjour les palpitations…

Si intéressant qu’il soit, cependant, l’exercice ne s’en est pas moins attiré des critiques, lit-on dans ce compte-rendu du New Scientist. D’aucuns lui reprochent de participer à une certaine hypochondrie qui court sur le web, alors que d’autres font remarquer que le questionnaire lui-même contient très peu d’informations sur les saines habitudes de vie à préconiser — mais sur ce dernier point, je crois qu’il faut voir la chose pour ce qu’elle est, soit une simple sonnette d’alarme, et ne pas lui reprocher de ne pas être ce qu’elle ne prétend pas être.

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