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Archive de la catégorie ‘Médecine’

Jeudi 10 avril 2014 | Mise en ligne à 15h08 | Commenter Commentaires (13)

Le Tamiflu encore dans la tourmente

Photo : archives La Presse.

Photo : archives La Presse.

Le Tamiflu est-il vraiment efficace contre le virus de la grippe ? La communauté scientifique a beaucoup débattu de cette question au cours des dernières années sans parvenir à un consensus — notamment parce que le détail des essais cliniques était en bonne partie gardé secret par la pharmaceutique Roche, qui fabrique le médicament, ce qui n’aidait pas à trancher.

Mais Roche a fini par divulguer toutes ses données, et la Cochrane Collaboration, une OSBL médico-scientifique, les a intégrées à une revue de littérature qu’elle remettait à jour. La revue a examiné les essais cliniques randomisés sur l’oseltamivir (l’autre nom du Tamiflu) et un autre médicament antigrippe, le zanamivir — qui cible la même protéine que le Tamiflu, soit la neuraminidase, essentielle au virus de l’influenza parce qu’elle lui permet de sortir de nos cellules pour aller en infecter d’autres. Le document conclut que ces pilules ne font pas grand-chose. Elles ne seraient essentiellement bonnes qu’à réduire la durée des symptômes d’un peu moins d’une journée (17 heures pour le Tamiflu et 14h30 pour le zanamivir) et n’auraient pas d’effet significatif sur la prévention des complications.

Ni l’un ni l’autre ne semble réduire l’incidence de pneumonie — encore qu’il faut noter ici que dans les essais de Roche, la pneumonie était «autorapportée» par les patients, ce qui est très étonnant et rend les résultats très suspects sur la pneumonie. Les auteurs de la Cochrane Collaboration, dirigés par le chercheur (un brin controversé, notons-le) Tom Jefferson, ont trouvé que la fréquence des bronchites, sinusites et otites étaient très légèrement diminuée par le zanamivir, mais pas par l’oseltamivir. Et certains effets secondaires, comme la nausée, étaient un peu accru.

Voilà qui doit être extrêmement agaçant pour les gouvernements qui ont dépensé des milliards $ ces dernières années (100 millions $ au Canada) pour se constituer des stocks de Tamiflu. Cependant, comme on peut le lire dans ce très bon compte-rendu de la revue Science, cette revue de lité ne clora vraisemblablement pas le débat, parce qu’elle a un «angle mort» considérable : elle n’a tenu compte que des essais cliniques randomisés. En principe, ces essais sont l’étalon-or de la recherche médicale, mais il demeure qu’on ne peut pas toujours concevoir des essais-cliniques idéaux tout en respectant les règles d’éthique. Il faut parfois se «contenter» d’études dites observationnelles où, contrairement aux essais cliniques, les patients ne sont pas assignés aléatoirement (ni en double aveugle) au groupe-contrôle et au groupe-témoin.

Ainsi, lors de la pandémie de 2009 et jusqu’en 2012, des équipes médicales d’un peu partout dans le monde ont comparé l’effet des inhibiteurs de la neuraminidase sur des patients qui en recevaient tôt dans la maladie à d’autres qui, parce qu’ils avaient tardé à se rendre à l’hôpital ou à consulter, n’avaient commencé à en prendre qu’à un stade plus avancé de la maladie. Et une revue des études qui en furent tirées a conclu récemment que l’oseltamivir et le zanamivir avaient, lorsque pris tôt, réduit d’environ 60 % les complications.

Bref, la revue de la Cochrane Collaboration n’est sans doute pas aussi définitive qu’il n’y paraît au premier regard. Mais il y a quand même une chose qui ressort clairement de cet épisode, il me semble, et c’est qu’il est aberrant que des entreprises puissent décider de quels essais cliniques elles rendent publics ou gardent secrets. C’est une des principales conclusions à laquelle en arrive l’épidémiologiste anglais Ben Goldacre, qui a mené la charge pour que Roche dévoile ses données — et qui a lancé l’initiative plus générale All Trials, qui vise à rendre obligatoire la publication dans le détail de tous les essais cliniques.

La science a besoin de transparence pour bien fonctionner, pour être vraiment éclairante. Si des entreprises peuvent retenir des résultats peu flatteurs pour leurs médicaments, les médecins (et les gouvernements) peuvent difficilement se faire une idée juste de leur efficacité. Comme je l’ai déjà écrit ici, je ne crois pas qu’il s’agisse d’une pratique courante, puisqu’elle est illégale et s’accompagne de risques de poursuites monstrueuses. Par exemple, la compagnie Johnson&Johnson a conclu un règlement de 4 milliards $ avec des gens qui s’étaient fait installer un de ses modèles de prothèse de hanche. La compagnie n’avait même pas fait d’essais cliniques (elle avait joui d’une sorte de «fast track») et il s’est avéré qu’elle avait continué de vendre son produit même en sachant qu’il était mal conçu, voire dangereux.

Mais un «risque de poursuite» n’est pas le garde-fou le plus rassurant. Les pharmaceutiques sont en conflit d’intérêt lorsque vient le temps de choisir ce qu’elles dévoilent ou non sur leurs essais cliniques. Et ce simple fait, avec l’intérêt public évident qu’il y a dans cette matière, devrait suffire à rendre obligatoire la publication de tous les essais cliniques.

Il y a de l’espoir, cependant : Roche est maintenant le deuxième géant du médicament, après GlaxoSmithKline, à appuyer officiellement la campagne All Trials, et à s’engager à (beaucoup) plus de transparence.

AJOUT (11 avril) : J’ai parlé hier au spécialiste des virus comme celui de la grippe de l’UL Dr Guy Boivin. Il tient à souligner qu’il a déjà participé à des travaux sur le Tamiflu, dont certains étaient financés par Roche, d’autres non. Ce n’est plus le cas maintenant, mais il ne voulait pas se faire accuser d’avoir caché quelque chose. Alors voici, en gros, ce qu’il avait à dire de tout cela :

– C’est une excellente chose que Jefferson et al. aient eu accès à toutes les données de Roche. Dr Boivin espère que cela servira de modèle dans d’autres dossiers. D’ailleurs, le fait d’inclure ces données auparavant «cachées» a amoindri l’effet de l’oseltamivir sur la durée des symptômes : on parlait de 1 à 1,5 jours de moins avant, alors qu’avec les «nouvelles» données, la revue Cochrane en arrive à 17 heures.

– Dr Boivin est, en gros, d’accord avec l’idée que l’on n’a pas encore de confirmation formelle sur l’efficacité du Tamiflu à prévenir la pneumonie.

– Mais ce n’est vraisemblablement pas dans les essais cliniques randomisés, malgré toutes leurs qualités, que l’on trouvera réponse à cette question, poursuit-il. Ces essais portent en effet en «très, très grande majorité» sur des adultes en santé, et «ce ne sont justement pas eux qui font des complications». Les études observationnelles pointent quant à elles toutes dans la même direction: la Tamiflu semble bel et bien diminuer les risques de pneumonie chez les patients à risque.

– La méta-analyse conclut que l’oseltamivir est inefficace chez les enfants, mais Dr Boivin lui reproche de n’avoir pas tenu compte du fait qu’on a longtemps prescrit de mauvaises doses aux gamins. Ce n’est qu’en 2005 que le dosage a été changé, ce qui rend les études précédentes, incluses par Jefferson et al., pas mal moins pertinentes.

– Les effets neuropsychologiques dont parle l’étude n’ont été observé qu’au Japon, essentiellement. On soupçonne une vulnérabilité génétique, mais la raison nous échappe encore.

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Lundi 7 avril 2014 | Mise en ligne à 18h41 | Commenter Aucun commentaire

Des p’tits vieux de… 9 ans

L’idée que le stress est «dur pour le système» et qu’il fait vieillir, comme on dit, est loin d’être neuve. De là à penser qu’il puisse faire vieillir des enfants de 9 ans, cependant, il y a tout de même un pas qu’a priori, on hésiterait à franchir. Mais c’est pourtant bien ce qu’a trouvé une étude qui vient de paraître dans les Proceedings of the National Academy of Science et qui a mesuré une partie de nos chromosomes nommée télomères.

Les télomères sont des séquences d’ADN répétées des centaines de fois aux bouts des chromosomes. Ils sont là afin de protéger le bagage génétique mais, au fil du temps, à mesure que nos cellules se divisent, ils raccourcissent — et l’on croit que cela pourrait déclencher certains mécanismes du vieillissement.

En plus de la mitose (la division cellulaire), différents facteurs sont connus pour «user» les télomères, dont le stress est un des plus «abrasifs». On avait déjà mesuré cet effet sur des adultes, mais une équipe dirigée par Daniel Notterman, du Collège de médecine de l’Université Penn State, vient de faire l’exercice avec 40 garçons de 9 ans provenant de milieux (très) défavorisés, et l’ampleur de l’effet du stress sur les enfants est étonnant. M. Notterman a en effet trouvé que les télomères des garçons défavorisés sont en moyenne 19 % plus courts que ceux d’enfants de familles aisées. L’effet est encore plus fort (–40 %) chez les garçons vivant dans des familles «instables», où par exemple un des deux parents change souvent de partenaire. Le degré d’instruction de la mère joue également un rôle majeur.

On connait mal les conséquences qu’un raccourcissement prématuré des télomères peut avoir sur la santé, si conséquences il y a. Et il est évident que la taille de l’échantillon demeure réduite, mais notons tout de même que l’article semble jouir d’un accueil favorable dans la communauté scientifique — voir les chercheurs cités ici et ici.

Fait intéressant, Notterman et al. ont également trouvé que la longueur des télomères variait aussi en fonction de certains gènes connus pour influencer la réponse au stress. Chez les enfants qui n’avaient pas aucun allèle de sensibilité (les «allèles» étant différentes versions d’un même gène), on ne notait pas de différence entre les milieux favorisés et défavorisés. Chez ceux qui possédaient deux allèles de sensibilité ou plus, cependant, la génétique jouait à plein, et de deux façons différentes : dans les familles pauvres, cette sensibilité était nocive (télomères nettement plus courts), mais dans les familles aisées, elle devenait un facteur de protection.

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Compte tenu des papiers que je dois terminer d’ici demain, je ne devrais probablement pas écrire ceci, mais Radio-Canada (AJOUT, 14h15 : et d’autres aussi, voir ci-bas) ne me donne pas tellement le choix. D’après cet article que la société d’État, qui a pourtant sur sa liste de paie plusieurs excellents journalistes scientifiques, a publié ce matin sur son site web, «des» scientifiques «mettent en garde contre le vaccin Gardasil», lequel immunise (en bonne partie) contre le virus du papillome humaine et prévient ainsi de nombreux cas de cancer de l’utérus.

À la décharge de la SRC, mentionnons que l’article est en fait un condensé d’une dépêche de l’Agence France-Presse, mais quand même… On y lit qu’«une chercheuse de l’Université de la Colombie-Britannique, Lucija Tomljenovic, indique que le vaccin n’est pas plus efficace que les autres méthodes de prévention et qu’il comporte des risques. Elle affirme même que l’efficacité du vaccin sur la prévention du cancer du col de l’utérus reste à démontrer (…et) qu’il faut environ 15 à 20 ans avant que ce type de cancer se développe, alors que la plupart des études ont un recul de 6 à 7 ans au maximum».

Je veux bien croire que, dans la critique des sources qu’un journaliste est supposé faire avant de citer quelqu’un, le statut de chercheur universitaire est généralement un gage de qualité. Mais quand ladite chercheuse prend le contrepied d’un consensus scientifique dans un dossier aussi explosif (et important pour la santé publique) que les vaccins, me semble que le minimum est de creuser un peu plus. Et si l’AFP ou la SRC l’avait fait, il serait rapidement devenu évident que Mme Tomljenovic a une réputation pour le moins sulfureuse dans les milieux scientifiques. Elle et son comparse de UBC Chrisopher Shaw — que l’AFP a d’ailleurs l’insouciance ou la malhonnêteté de présenter comme s’il était un chercheur indépendant de Mme Tomljenovic, alors qu’ils travaillent dans le même labo et cosignent systématiquement les mêmes articles — sont au moins autant des militants antivaccins que des scientifiques. Quand ils examinent les adjuvants à base d’aluminium, ils concluent qu’ils sont dangereux. (Les adjuvants sont des molécules ajoutées aux vaccins pour stimuler le système immunitaire et accroître l’efficacité du vaccin.) Quand ils parlent de l’efficacité des vaccin, ils disent qu’elle est faible. À leurs yeux, les vaccins ne peuvent avoir le moindre mérite.

Or c’est là une position extrêmement minoritaire en médecine. Si les vaccins ont bel et bien des effets secondaires connus et reconnus, ceux-ci sont minimes comparé à la protection (prouvée mur à mur) qu’ils confèrent — voir à cet égard ce que dit le National Cancer Institute, notamment, sur les vaccins contre le VPH, dont le Gardasil fait partie. Les travaux de Shaw et Tomljenovic ont été battus en brèche à de multiples reprises, entre autres par l’OMS, qui les décrit comme «seriously flawed», par l’Immunization Advisory Centre de l’Université d’Auckland, ainsi que par plusieurs médecins-blogueurs — voir ici et ici.

Bref, M. Shaw et Mme Tomljenovic ne sont pas des sources crédibles au sujet des vaccins. En tout cas, vraiment, vraiment pas assez pour être cités tout seuls dans un papier, sans contexte scientifique ni contrepoids. Et comme ce sont des noms connus dans le dossier des vaccins, une couple de coups de fil internes à la SRC auraient probablement découragé le webmestre de publier ce torchon de l’AFP.

AJOUT, 14h15 : On me signale que la même dépêche a été reproduite ici par La Presse, et qu’il faudrait donc logiquement que j’adresse également mes critiques à «mon» entreprise de presse. C’est la pure vérité, je dois l’admettre : La Presse a fait la même erreur. J’ajouterai aussi que Le Devoir et le JdeM/JdeQ ont fait pareil. Alors voilà, ma critique est maintenant plus juste pour tout le monde, mais disons que ce n’est pas une très bonne journée pour l’information du public en santé…)

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