Sciences dessus dessous

Archive de la catégorie ‘Médecine’

Jeudi 1 mai 2014 | Mise en ligne à 10h41 | Commenter Commentaires (78)

Résistance aux antibiotiques : les deux pieds dedans

La résistance des bactéries aux antibiotiques se propage. Dans bien des cas, la plupart des «régions» de l'OMS comptent au moins un pays où plus de la moitié des infections sont causées par des souches résistantes, plus difficiles, sinon impossibles à traiter.

La résistance des bactéries aux antibiotiques se propage. Dans bien des cas, la plupart des «régions» de l'OMS comptent au moins un pays où plus de la moitié des infections sont causées par des souches résistantes, plus difficiles, sinon impossibles à traiter. (Tableau : OMS)

«Loin d’être de la science-fiction apocalyptique, une ère post-antibiotiques, dans laquelle des infections banales et des blessures mineures peuvent tuer, est au contraire une possibilité très réelle pour le XXIe siècle.»

Le ton est sans appel. Si on entrevoyait clairement, et depuis longtemps, que la sur-utilisation des antibiotiques nous préparait de gros problèmes à plus ou moins long terme, le premier portrait global de la situation qu’a publié hier l’Organisation mondiale de la Santé (OMS), balaie tous les doutes qui pouvaient subsister et rappelle à la réalité ceux qui croyaient que l’on avait encore amplement le temps d’agir. Dans le cas de bien des bactéries, c’est faux : certaines souches sont en train de développer une résistance aux antibios de dernier recours dont on dispose, et la recherche pharmaceutique n’a pratiquement pas de nouvelle classe d’antibio dans ses cartons.

Les antibiotiques, comme on le sait, sont des médicaments qui tuent les bactéries sans causer d’effets secondaires majeurs aux malades. Par exemple, la pénicilline réagit avec une sorte de carapace qu’une grande partie des bactéries possèdent, mais dont nos cellules sont exemptes. Ce médicament n’attaque donc pas nos cellules, mais est mortel pour les bactéries dotées d’une telle paroi.

Enfin, «mortel», dans la mesure où l’on a affaire à une souche bactérienne qui n’a pas développé de résistance. Les bactéries se multipliant très rapidement, elles peuvent produire plusieurs générations en une seule journée — voir quelques dizaines dans certains cas —, ce qui les fait évoluer très rapidement. Ainsi, quand on utilise mal les antibiotiques, par exemple en stoppant un traitement avant la fin sous prétexte qu’on se sent mieux, ou en s’en servant à très grande échelle pour promouvoir la croissance des animaux d’élevage, on permet aux bactéries les plus résistantes de survivre et de transmettre leurs gènes à leurs descendantes. Éventuellement, celles-ci deviennent complètement immunisées au médicament.

C’est le cas, par exemple, d’une bactérie très répandue, Staphylococcus aureus, une cause fréquente d’infection des plaies. Certaines souches de cette espèce ont une paroi qui n’est plus affectée par la pénicilline et plusieurs autres antibios du même genre — on les appelle SARM, pour «S. aureus résistante à la méticilline». Dans bien des cas, on peut encore les traiter avec d’autres antibios, dont un nommé vancomycine, mais c’est un médicament que l’intestin n’absorbe que très peu, ce qui implique qu’il doit être administré par intraveineuse — et donc le patient doit rester à l’hôpital.

Alors, jusqu’à quel point ce genre de résistance est-elle répandue ? Comme le montre le tableau ci-haut, 5 des 6 «régions» dans lesquelles l’OMS divise la planète comptent au moins un pays où le SARM représente plus de la moitié des infections au staphylocoque. Et le reste du portrait est à l’avenant. (Nature et Science ont fait de bons comptes-rendus, voir ici et ici.)

Au Canada, d’après ce que j’ai pu voir dans le document, 21 % des infections au S. aureus sont des SARM. Et un peu plus du quart (27 %) des cas de E. coli qui doivent être traités sont résistants aux principaux antibiotiques utilisés contre ce microbe.

Bref, on n’en est plus à dire qu’on «va avoir» des problèmes tantôt. On commence à être pas mal dedans.

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Mardi 29 avril 2014 | Mise en ligne à 16h50 | Commenter Commentaires (41)

Le paradoxe de l’obésité

On fait grand cas de l’étude publiée hier par l’Institut Fraser, qui conclut que les interventions étatiques en matière d’obésité sont inutiles. Et cela se comprend aisément puisque, après tout, avec toutes les campagnes pour une alimentation saine, l’activité physique et une taxe sur la malbouffe dont on nous bombarde, il ne manquerait plus que cela ne serve à rien.

Je ne commenterai pas directement ces conclusions. Pas parce que ce n’est pas important ou intéressant, mais simplement parce que l’Institut Fraser qui conclut à l’inefficacité de l’action de l’État, c’est comme d’entendre le pape dire que Dieu existe. On savait déjà que telle serait sa conclusion, que celle-ci soit valable (car ça arrive) ou non (ça aussi, ça arrive).

Il y a une couple de choses qui me chicotent, cependant, dans ce document. D’abord, ses auteurs Nadeem Esmail et Patrick Basham arguent qu’il «n’y a pas vraiment d’épidémie d’obésité» au Canada, se basant sur certaines mesures d’indice de masse corporelle — IMC, soit grosso modo le ratio de la masse sur la taille, où le célèbre «poids santé» se situe entre 18 et 25, l’embonpoint entre 25 et 30, et l’obésité au-dessus de 30. Ainsi, font-ils valoir, le taux d’embonpoint chez les adultes n’a pas changé de façon statistiquement significative entre 2003 et 2012, l’obésité chez les hommes n’augmente plus depuis 2007, les 12-17 n’engraissent plus depuis 2005 et en bout de ligne, il n’y a «que» chez les femmes où la tendance est toujours à la hausse.

«Dans l’ensemble, bien que la prévalence de l’embonpoint et de l’obésité puisse se maintenir à des niveaux historiquement assez élevés, le tour de taille des Canadiens ne continue de s’accroître que chez les femmes adultes», tranchent MM. Esmail et Basham.

Dit comme ça, évidemment…

Or quand on regarde les chiffres, on se demande comment les auteurs font pour présenter les chiffres de cette manière. D’abord, si le surpoids (embonpoint + obésité) ne progresse effectivement plus chez les hommes, c’est à 60 % que le taux s’est stabilisé. Donc trois hommes sur cinq ont un poids trop élevé qui accroit leurs chances d’avoir toutes sortes de problèmes de santé — haute pression, diabète, maladie cardio-vasculaire, etc. Et puis, la dernière fois que j’ai regardé un tableau de distribution des sexes chez l’espèce humaine, le fait que l’obésité ne gagne encore du terrain «que» chez les femmes voulait quand même bien dire que la moitié (et même un peu plus) de la population adulte était de plus en plus grosse.

Non vraiment, j’ai beaucoup de mal à voir comment on peut regarder ces chiffres-là et se dire que l’épidémie d’obésité n’existe pas vraiment.

Bien sûr, l’Institut Fraser souligne également que le surpoids n’est pas nécessairement une aussi mauvaise chose qu’on le croirait — et ne serait donc pas une «épidémie» à proprement parler. Et ici, Esmail et Basham tiennent peut-être une moitié de bon point. Peut-être…

Car il est vrai, comme ils le soulignent, que plusieurs études suggèrent que les taux de mortalité des gens qui font de l’embonpoint ou une obésité légère ne sont pas plus élevés que ceux des gens qui ont un poids santé. Cela peut sembler incroyable, et ce n’est pas pour rien que ce phénomène est appelé «paradoxe de l’obésité», mais c’est pourtant le cas. Une méta-analyse regroupant toutes ces études et publiée l’an dernier a conclu que l’embonpoint semble même avoir un certain effet protecteur — taux de mortalité 6 % sous celui du poids santé.

En soi, c’est un phénomène extrêmement intéressant. À tel point, d’ailleurs, que j’aurai un dossier à ce sujet qui paraîtra ce week-end. Cependant, c’est un argument qui est beaucoup moins fort qu’il n’y paraît à première vue. D’abord, bien que les mécanismes par lesquels le gras protégerait soient encore un peu flous (à ce que j’ai pu lire, du moins), il semble que ce «paradoxe» soit en bonne partie un artifice statistique créé par divers facteurs confondants. Par exemple, la maladie a souvent pour effet de faire perdre du poids, ce qui inverse alors la cause et l’effet, en plus de gonfler artificiellement la mortalité des plus maigres. De même, il est possible que les gens en surpoids soient mieux suivis par leurs médecins, ceux-ci les sachant plus à risque.

En outre, il ne faut pas perdre de vue que, si la mortalité est un assez bon indicateur de santé, ce n’est pas parce qu’on ne meurt pas qu’on se porte bien. La prévalence de toutes sortes de maladies causées par l’obésité, ou même simplement le surpoids, est certainement un indicateur tout aussi pertinent que la mortalité, du point de vue de la santé publique. Et ici, les chiffres sont pas mal moins rassurants : même si l’on ne considère que l’embonpoint, on arrive quand même à des risques nettement plus élevés pour le diabète de type 2 (+ 140 % plus pour les hommes, + 290 % pour les femmes), pour l’hypertension (H : + 30 % fois, F : + 70 %), les crises cardiaques (H : + 23 %, F : + 15 %), et ainsi de suite. Ces chiffres sont bien sûr nettement plus élevés pour l’obésité — voir cette méta-analyse pour plus de détails.

L’Institut Fraser n’a pas mentionné ces données, il va sans dire.

Taux de mortalité, toutes causes confondues, selon le groupe d'âge (20-29 ans en rouge, 30-39 en vert, 40-49 en jaune, 50-59 en pourpre, 60-69 en magenta et 70 et plus en bleu). Image : DK Childers et DB Allison, International Journal of Obesity, 2010

Taux de mortalité, toutes causes confondues, selon le groupe d'âge (20-29 ans en rouge, 30-39 en vert, 40-49 en jaune, 50-59 en pourpre, 60-69 en magenta et 70 et plus en bleu). Image : DK Childers et DB Allison, International Journal of Obesity, 2010

Cela dit, il reste possible qu’une partie du paradoxe de l’obésité tienne à un authentique effet protecteur. Il semble qu’un certain taux de gras puisse rendre certaines maladies du cœur et des reins moins fatales (voir ici, p. 12 sur 18), et que les cellules adipeuses aient un rôle à jouer dans la réponse immunitaire. Mais c’est encore très contesté (une équipe de recherche de Harvard, notamment, conteste que l’obésité puisse avoir quelque avantage que ce soit) et, comme le montre le graphique ci-contre, il semble que le surpoids protège surtout passé 50 ans, la mortalité des plus jeunes étant clairement plus basses à un poids santé.

Bref, il y a certainement là une, et même des questions extrêmement intéressantes pour notre compréhension du corps humain. Mais de là à se servir de ces données (incomplètes) pour dire que l’obésité n’est pas un problème de santé publique sous un IMC de 35, il y a une sacrée marge, il me semble. Non ?

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Jeudi 10 avril 2014 | Mise en ligne à 15h08 | Commenter Commentaires (13)

Le Tamiflu encore dans la tourmente

Photo : archives La Presse.

Photo : archives La Presse.

Le Tamiflu est-il vraiment efficace contre le virus de la grippe ? La communauté scientifique a beaucoup débattu de cette question au cours des dernières années sans parvenir à un consensus — notamment parce que le détail des essais cliniques était en bonne partie gardé secret par la pharmaceutique Roche, qui fabrique le médicament, ce qui n’aidait pas à trancher.

Mais Roche a fini par divulguer toutes ses données, et la Cochrane Collaboration, une OSBL médico-scientifique, les a intégrées à une revue de littérature qu’elle remettait à jour. La revue a examiné les essais cliniques randomisés sur l’oseltamivir (l’autre nom du Tamiflu) et un autre médicament antigrippe, le zanamivir — qui cible la même protéine que le Tamiflu, soit la neuraminidase, essentielle au virus de l’influenza parce qu’elle lui permet de sortir de nos cellules pour aller en infecter d’autres. Le document conclut que ces pilules ne font pas grand-chose. Elles ne seraient essentiellement bonnes qu’à réduire la durée des symptômes d’un peu moins d’une journée (17 heures pour le Tamiflu et 14h30 pour le zanamivir) et n’auraient pas d’effet significatif sur la prévention des complications.

Ni l’un ni l’autre ne semble réduire l’incidence de pneumonie — encore qu’il faut noter ici que dans les essais de Roche, la pneumonie était «autorapportée» par les patients, ce qui est très étonnant et rend les résultats très suspects sur la pneumonie. Les auteurs de la Cochrane Collaboration, dirigés par le chercheur (un brin controversé, notons-le) Tom Jefferson, ont trouvé que la fréquence des bronchites, sinusites et otites étaient très légèrement diminuée par le zanamivir, mais pas par l’oseltamivir. Et certains effets secondaires, comme la nausée, étaient un peu accru.

Voilà qui doit être extrêmement agaçant pour les gouvernements qui ont dépensé des milliards $ ces dernières années (100 millions $ au Canada) pour se constituer des stocks de Tamiflu. Cependant, comme on peut le lire dans ce très bon compte-rendu de la revue Science, cette revue de lité ne clora vraisemblablement pas le débat, parce qu’elle a un «angle mort» considérable : elle n’a tenu compte que des essais cliniques randomisés. En principe, ces essais sont l’étalon-or de la recherche médicale, mais il demeure qu’on ne peut pas toujours concevoir des essais-cliniques idéaux tout en respectant les règles d’éthique. Il faut parfois se «contenter» d’études dites observationnelles où, contrairement aux essais cliniques, les patients ne sont pas assignés aléatoirement (ni en double aveugle) au groupe-contrôle et au groupe-témoin.

Ainsi, lors de la pandémie de 2009 et jusqu’en 2012, des équipes médicales d’un peu partout dans le monde ont comparé l’effet des inhibiteurs de la neuraminidase sur des patients qui en recevaient tôt dans la maladie à d’autres qui, parce qu’ils avaient tardé à se rendre à l’hôpital ou à consulter, n’avaient commencé à en prendre qu’à un stade plus avancé de la maladie. Et une revue des études qui en furent tirées a conclu récemment que l’oseltamivir et le zanamivir avaient, lorsque pris tôt, réduit d’environ 60 % les complications.

Bref, la revue de la Cochrane Collaboration n’est sans doute pas aussi définitive qu’il n’y paraît au premier regard. Mais il y a quand même une chose qui ressort clairement de cet épisode, il me semble, et c’est qu’il est aberrant que des entreprises puissent décider de quels essais cliniques elles rendent publics ou gardent secrets. C’est une des principales conclusions à laquelle en arrive l’épidémiologiste anglais Ben Goldacre, qui a mené la charge pour que Roche dévoile ses données — et qui a lancé l’initiative plus générale All Trials, qui vise à rendre obligatoire la publication dans le détail de tous les essais cliniques.

La science a besoin de transparence pour bien fonctionner, pour être vraiment éclairante. Si des entreprises peuvent retenir des résultats peu flatteurs pour leurs médicaments, les médecins (et les gouvernements) peuvent difficilement se faire une idée juste de leur efficacité. Comme je l’ai déjà écrit ici, je ne crois pas qu’il s’agisse d’une pratique courante, puisqu’elle est illégale et s’accompagne de risques de poursuites monstrueuses. Par exemple, la compagnie Johnson&Johnson a conclu un règlement de 4 milliards $ avec des gens qui s’étaient fait installer un de ses modèles de prothèse de hanche. La compagnie n’avait même pas fait d’essais cliniques (elle avait joui d’une sorte de «fast track») et il s’est avéré qu’elle avait continué de vendre son produit même en sachant qu’il était mal conçu, voire dangereux.

Mais un «risque de poursuite» n’est pas le garde-fou le plus rassurant. Les pharmaceutiques sont en conflit d’intérêt lorsque vient le temps de choisir ce qu’elles dévoilent ou non sur leurs essais cliniques. Et ce simple fait, avec l’intérêt public évident qu’il y a dans cette matière, devrait suffire à rendre obligatoire la publication de tous les essais cliniques.

Il y a de l’espoir, cependant : Roche est maintenant le deuxième géant du médicament, après GlaxoSmithKline, à appuyer officiellement la campagne All Trials, et à s’engager à (beaucoup) plus de transparence.

AJOUT (11 avril) : J’ai parlé hier au spécialiste des virus comme celui de la grippe de l’UL Dr Guy Boivin. Il tient à souligner qu’il a déjà participé à des travaux sur le Tamiflu, dont certains étaient financés par Roche, d’autres non. Ce n’est plus le cas maintenant, mais il ne voulait pas se faire accuser d’avoir caché quelque chose. Alors voici, en gros, ce qu’il avait à dire de tout cela :

– C’est une excellente chose que Jefferson et al. aient eu accès à toutes les données de Roche. Dr Boivin espère que cela servira de modèle dans d’autres dossiers. D’ailleurs, le fait d’inclure ces données auparavant «cachées» a amoindri l’effet de l’oseltamivir sur la durée des symptômes : on parlait de 1 à 1,5 jours de moins avant, alors qu’avec les «nouvelles» données, la revue Cochrane en arrive à 17 heures.

– Dr Boivin est, en gros, d’accord avec l’idée que l’on n’a pas encore de confirmation formelle sur l’efficacité du Tamiflu à prévenir la pneumonie.

– Mais ce n’est vraisemblablement pas dans les essais cliniques randomisés, malgré toutes leurs qualités, que l’on trouvera réponse à cette question, poursuit-il. Ces essais portent en effet en «très, très grande majorité» sur des adultes en santé, et «ce ne sont justement pas eux qui font des complications». Les études observationnelles pointent quant à elles toutes dans la même direction: la Tamiflu semble bel et bien diminuer les risques de pneumonie chez les patients à risque.

– La méta-analyse conclut que l’oseltamivir est inefficace chez les enfants, mais Dr Boivin lui reproche de n’avoir pas tenu compte du fait qu’on a longtemps prescrit de mauvaises doses aux gamins. Ce n’est qu’en 2005 que le dosage a été changé, ce qui rend les études précédentes, incluses par Jefferson et al., pas mal moins pertinentes.

– Les effets neuropsychologiques dont parle l’étude n’ont été observé qu’au Japon, essentiellement. On soupçonne une vulnérabilité génétique, mais la raison nous échappe encore.

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