Sciences dessus dessous

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  • Jean-François Cliche

    Ce blogue suit pour vous l'actualité scientifique, la décortique, et initie des échanges à son sujet.
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    Lundi 3 avril 2017 | Mise en ligne à 12h03 | Commenter Commentaires (5)

    Cancer du sein : anatomie d’une incertitude

    (Photo : archives La Presse/AP)

    (Photo : archives La Presse/AP)

    Ça faisait longtemps que la question m’intriguait : comment se fait-il que tant d’études sur les bienfaits du dépistage à grande échelle du cancer du sein se contredisent ? Comment les unes peuvent-elles conclure à une réduction de 25 % et plus de la mortalité alors que d’autres (moins nombreuses, mais quand même) n’y voient aucun effet ?

    C’est un débat qui dure depuis longtemps en science et c’est ce que j’ai essayé de comprendre dans ce dossier paru ce matin dans Le Soleil. Et c’est… comment dire… pas évident.

    Dans ce genre de controverses, le choix des indicateurs statistiques est souvent la source des écarts entre les études. Mais ça ne semble pas être le cas ici. Parmi les études qui évaluent les programmes nationaux de dépistage en mesurant la mortalité due au cancer du sein, il y en a qui trouvent un recul des décès et d’autres qui n’en «voient» aucun. D’autres prennent la taille des tumeurs comme indicateurs, mais là aussi les résultats tombent des deux côtés de la clôture.

    L’endroit d’où viennent les données ne semblent pas être en cause. Au Danemark, par exemple, où un programme de dépistage systématique n’a été implanté partout en même temps (ce qui fait une sorte d’«expérience naturelle»), deux études ont trouvé une réduction de la mortalité, mais une autre conclut que ce programme n’a rien changé.

    Le type d’étude n’est pas non plus garant d’une clarté absolue. Les «expériences naturelles» comme celle du Danemark, qui profitent de différences dans les niveaux de dépistage entre plusieurs régions pour en mesurer l’effet, ont été répétées en plusieurs autres endroits, et plusieurs ont donné des résultats encourageants, mais pas toutes. Une majorité des essais cliniques et des méta-analyses (la «fusion» de plusieurs études afin de grossir l’échantillon), généralement considérés comme les preuves les plus solides en science médicale, concluent à une baisse de la mortalité (voir ici, ici et ici, entre autres), mais il existe aussi des essais cliniques n’ont pas trouvé de bénéfices à la mammographie de masse, de même que certaines méta-analyses.

    Bref, une chatte y perdrait son latin, comme disent certains entraîneurs de hockey…

    Il semble que les efforts de recherche à ce sujet doivent composer avec de nombreux «facteurs confondants» qui ne sont pas toujours faciles à démêler (mais le sont-ils jamais ?). Par exemple, m’a expliqué le biostatisticien de McGill James Hanley, une tumeur peut prendre de nombreuses années avant de tuer une patiente, si bien qu’il faut être patient avant de voir tous les effets du dépistage s’exprimer. Cela peut expliquer pourquoi certaines des études négatives n’ont rien vu.

    Il faut donc faire des suivis sur suffisamment de femmes et à long terme, ce qui n’est pas facile. Mais sur le long terme, justement, le traitement et la gestion des cas de cancer s’améliore. On découvre de nouvelles manières de combattre le cancer, plus efficaces, ce qui peut gonfler artificiellement la réduction de mortalité qui suit l’implantation d’un programme de dépistage. D’où l’intérêt de tirer profit des «expériences naturelles» comme celle du Danemark.

    Un autre facteur qui peut masquer les bienfaits du dépistage est le fait que les programmes nationaux ne sont, bien évidemment, pas obligatoires. Ce ne sont donc pas toutes les femmes qui y ont droit qui passe leur mammographie annuelle ou aux deux ans (au Québec). Et de la même manière, il y a toujours une certaine proportion de femmes qui passent une mammographie dans les endroits qui n’ont pas de programme gouvernemental. Au Québec, par exemple, le taux de participation au Programme québécois de détection du cancer du sein est d’environ 65 % ; aux États-Unis, où il n’y a pas de programme universel à proprement parler (il y en a un, mais ciblé pour les femmes défavorisées, et c’est une question d’assurances privées pour les autres), ce taux est de 67 %. Cela indique que les «expériences naturelles» ne sont pas toujours une manière idéale de mesurer l’efficacité du dépistage de masse puisque, dans certains pays, le taux de dépistage des régions couvertes peut ne pas se démarquer suffisamment du reste du pays pour faire une différence (statistiquement significative) dans la mortalité.

    En outre, du moins aux yeux de certains détracteurs de ces programmes, le simple fait de dépister systématiquement peut conduire à surestimer la mortalité due au cancer du sein. Un médecin qui ignore que sa patiente décédée avait une tumeur trouvera une autre cause au trépas, mais il pourrait être tenté de l’attribuer au cancer si un programme en a trouvé une.

    Enfin, comme on ignore comment une tumeur va évoluer quand on la détecte et qu’il y a des limites éthiques aux études qu’on peut faire, il est très difficile de mesurer le surdiagnostic, ce qui n’aide pas à peser le pour et le contre, disons.

    Bref, si dans l’ensemble la littérature scientifique semble pencher assez clairement du côté du dépistage (les lignes directrices de pratiquement tous les pays la recommandent annuellement ou aux deux ans, ce n’est pas sans raison), ce débat-là n’est pas fini…


    • Est-ce que les chercheurs se sont aussi penchés sur l’impact de la détection sur les options thérapeutiques utilisées? J’imagine que quand une tumeur est détectée tôt, le traitement offert doit être moins invasif?

    • Intéressant, comme toujours.

      Mais je me demandais… je n’ai pas trouvé votre blogue en cliquant sur LaPresse (ni celui de monsieur Sikora). J’ai dû aller sur Le Soleil (le journal, pas l’astre) et faire une recherche « JFC ».

      Avez-vous été expulsé de LaPresse? Je crois non, car je me suis identifié La Presse… Il faudrait que les informaticiens retravaillent les liens!

      Je ne sais pas trop ce qui se passe avec les blogues de La Presse. Je vais m’en enquérir et vous revenir avec une réponse.
      JFC

    • M. Cliche,

      Texte intéressant……Merci.

    • Cancer round III…..très bon sujet.

      Il est de questionnement en regard de certains programmes de santé. À savoir sur quelle résultante nos gouvernements se basent-ils pour instaurer une campagne de vaccination, test dépistage ou autres.

      N’est-il pas troublant qu’encore en 2017 que nos yeux soient tournés uniquement vers les diagnostiques traitements sans trop connaître les causes réelle du désordre ..! (maladie / pathologie)

      Troublant, ou simplement le résultat (inévitable) du fait qu’il est pas mal moins difficile de tester des remèdes potentiels que d’identifier *les* (j’insiste sur le pluriel) mécanismes génétiques/moléculaires qui causent des tumeurs ? Et ce n’est pas vrai, en passant, que personne ne travaille sur ces mécanismes et ces causes-là…
      JFC

    • @JFC

      Il est vrai que les parcours les plus simple sont porteur d’espoirs mais il m’est difficile de concilier les mécanismes génétiques/moléculaires versus un cancer du sein (sujet du présent) au genre masculin. Il est rarissime mais tout de même bien présent.

      - Est-ce dû aux chromosomes x/y des sujets mâle..?
      - Ce genre de cancer (sein) se retrouve t-il dans le règne animal..?

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