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  • Jean-François Cliche

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    Mardi 27 novembre 2012 | Mise en ligne à 13h46 | Commenter Commentaires (11)

    Troubles de la personnalité : la révolution attendue sera-t-elle bloquée ?

    Cela fait déjà une couple d’années que l’on nous annonce que la prochaine mouture du «DSM» — Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, véritable «bible» en psychiatrie et en psychologie — amènera rien de moins qu’une révolution dans le petit monde des troubles de la personnalité. Révolution qui, disons-le, est archi-justifiée et plus que due, mais elle pourrait être bloquée le week-end prochain par l’Association américaine de psychiatrie, à cause du tollé qu’elle provoque, nous apprend le New York Times.

    Quand on parle de la «personnalité de quelqu’un», tout le monde sait intuitivement de quoi il s’agit mais, étrangement, on peine à trouver une définition de la personnalité qui soit satisfaisante d’un point de vue scientifique. C’est peut-être pourquoi les troubles de la personnalité forment un ensemble plus ou moins hétéroclite de traits de caractère, d’attitudes par rapport à la vie et à soi, et de comportements qui, lorsqu’ils sont très prononcés, peuvent rendre un individu dysfonctionnel. Ce n’est pas nécessairement un défaut, par exemple, d’être un brin gêné et de craindre un petit peu de gaffer en public ; à vrai dire, cela donne souvent des gens polis et gentils, qui ne vous coupent pas la parole et qui, une fois «réchauffés», peuvent être de très agréable compagnie. Mais poussé à l’extrême, ce trait de caractère donne une personne très complexée qui tente d’éviter les contacts sociaux (même si elle en a besoin, comme tout le monde) et qui en souffre, parfois beaucoup. En jargon, cela s’appelle le «trouble de la personnalité évitante».

    La version actuelle du DSM, le DSM-4, classe les troubles de la personnalité en 10 diagnostics, et de belles avancées dans le traitement de certains d’entre eux ont été réalisées sous ce régime. Mais voilà, ces 10 troubles sont de grands archétypes qui ne correspondent que bien imparfaitement à ce que l’on observe dans la réalité et qui, il faut le dire, comportent une bonne part d’arbitraire. Chacun de ces troubles est en effet défini par une série de caractéristiques dont il faut simplement «plus que la moitié» pour que le diagnostic tombe, sans que ce seuil soit appuyé par des observations.

    Cela donne d’ailleurs lieu à diverses aberrations dans les diagnostics. Ainsi, explique ce (troublant) document expliquant la réforme du DSM-5, la personnalité limite est définie par 9 critères, dont il faut avoir au moins 5 pour être «officiellement» diagnostiqué. Cela signifie qu’au total, il y a pas moins de 256 combinaisons possibles qui sont considérées comme une «personnalité limite». Dans des cas extrêmes, deux patients peuvent même avoir des personnalités complètement différentes, mais souffrir «officiellement» du même trouble. Par exemple, une personne qui aurait des «idées de référence» (donner une signification particulière et fausse à des éléments de son entourage, comme croire qu’une personne interviewée à la télé s’adresse directement à soi), des croyances étranges, des illusions corporelles, des pensées et un langage bizarres, ainsi qu’un accoutrement excentrique pourrait être diagnostiquée «personnalité schizotypale». Et une autre personne montrant une forte anxiété en société, pas ou très peu d’amis proches, peu ou pas d’émotion, des croyances étranges ainsi que l’impression d’être persécutée pourrait elle aussi être déclarée schisotypale.

    En outre, poursuit le document, beaucoup de personnalités parfaitement dysfonctionnelles tombent «entre les craques» du DSM-4, parce qu’il y a énormément de chevauchements entre les archétypes et que les patients montrent souvent des mélanges de traits qui ne suffisent pas à les «qualifier» pour un des 10 archétypes : 3 traits sur 7 de ceci, 4 sur 9 de cela et un brin de tel autre trouble. Si ces traits sont le moindrement prononcés — ce que le DSM-4 ne permet pas de grader, d’ailleurs : on a un trait ou on ne l’a pas, point final —, cela peut donner un cocktail explosif et très souffrant pour le patient et son entourage, mais qui n’a pas d’autre nom que «trouble de la personnalité non défini». Celui-ci est d’ailleurs le diagnostic le plus fréquent, ce qui en dit assez long sur le besoin d’une réforme, il me semble. (Notons au passage que cela a aussi un côté rassurant, puisque cela démontre que les «psys», dans la pratique, sont manifestement très conscients des limites du DSM-4.)

    Et, peut-être pire encore, l’actuel système est difficile à «opérationnaliser», ce qui mène à des diagnostics qui changent d’un «psy» à l’autre ou d’un test à l’autre. Des études comparant des questionnaires ont en effet démontré une très faible convergence — pour les matheux, les «kappas» tournaient autour de 0,25 à 0,30, où une valeur de 0 désigne un désaccord parfait et une valeur de 1, un accord parfait.

    Pour tenter de corriger ces éceuils, le DSM-5 propose donc de ramener le nombre d’archétypes à seulement six, qui seraient définis de façon beaucoup plus serrée. Et la base du classement ne serait désormais plus de grands archétypes, mais plutôt une liste de 25 «traits» de personnalité, dont la force serait cotée de 0 à 4, regroupés en 5 catégories.

    Mais beaucoup ont critiqué cette proposition, pour des raisons diverses (et parfois contradictoires). Les uns, indique le NYT, trouvent qu’il est prématuré de liquider les 10 archétypes du DSM-4. Les autres jugent que le DSM-5 ne va pas assez loin dans sa nouvelle logique. D’autres encore estiment que cela risque de sursimplifier le diagnostic, et que tant qu’à adopter un nouveau modèle que l’on sait très imparfait, peut-être qu’il vaut mieux garder l’ancien, même si on le sait mauvais.

    Cependant, l’équipe du DSM-5 s’appuie sur des études qui, à tout le moins, suggèrent très fortement que son nouveau système corrige en bonne partie les défaut du DSM-4. Alors j’ai beau ne pas être psychologue, et le système actuel peut bien avoir été un progrès sur le précédent, il me semble que le choix devrait être simple…

    À votre avis ?


    • Intéressant article, bien rédigé et où l’on apprend beaucoup d’infos intéressantes, merci!

    • Y aura-t-il un chapitre sur l’altération de la personnalité suite à l’ingurgitation de lave-vitre?

    • Le problème est que les troubles de la personnalité sont en grande partie désignés par les normes sociales qui définissent un archétype d”’individu fonctionnel” que l’on applique sur les personnes avec des difficultés de tous types (mais vraiment de tous types) afin d’identifier si les comportement déviants des normes sont problématiques et, si on a de la chance, on va pouvoir identifier un type général associé à une médication souvent approximative.

      C’est une tâche impossible de savoir les normes de demain, alors ce travail est condamné à l’imprécision dans une société aux valeurs se transformant constamment. Prenez mon propre exemple, si le coeur vous en dit. J’ai reçu un diagnostic de trouble de déficit de l’attention de type innatentif chez l’adulte et la situation est qualifiée de sévère. Par exemple, je dois attacher mes objets personnels sur moi pour ne pas les perdre (clés, téléphone, portefeuille), je suis littéralement incapable de la concentration nécessaire à l’exécution d’un travail technique ou même de tâches simples comme entretenir mon appartement sans l’aide (appréciée au plus haut point) de quelques amis et ne parlons pas d’économie, de ponctualité ou, en fait, de la moindre dimension pratique dans ma vie.

      Ce diagnostic fait correspondre ces comportements dysfonctionnels à une case dans le système. À cet égard, je suis chanceux car ça donne accès à une famille de médicaments (littéralement, disons-le honnêtement, des amphétamines) qui permettent d’atténuer ces aspects pour me diriger vers une vie normale.

      Or, cette situation ne s’applique que dans un cadre occidental moderne. D’autres sociétés d’autres époques auraient plutôt eues tendance à focaliser l’intérêt sur certaines capacités intellectuelles sur le développement duquel l’accent aurait été mis plutôt que la réduction des aspects purement fonctionnels de la chose. J’ai tout de même maintenu une moyenne de A+ à l’université, une réalisation me rendant tout de même plus fier que mes résultats élevés à des tests de QI que l’on sait tous biaisés,. Or, la réalité de la vie pratique m’a conduit de fil en aiguille plus dans les bureaux des professionnels de la santé qui établirent le diagnostic que dans des endroits où ma matière grise et mon sens de la formule ou ma culture générale en forme d’éponge serviraient plus utilement.

      Cette histoire, je vous la raconte non pas pour me plaindre car ma vie est somme toute très agréable, mais en guise de soutien à mon affirmation sur le lien entre société et troubles de la personnalité qui fait que le DSM-V devra toujours faire place à un DSM-VI lorqu’il commencera à être une image décalée de la réalité, comme l’est maintenant le DSM-IV et que l’étude de ce livre nous en apprend beaucoup plus sur la société dans laquelle on vit que bien des oeuvres de sociologie. J’ai bien hâte de m’en procurer une copie.

    • @chip: ce chapitre, je peux vous l’écrire, si vous voulez. Il est très court.

      “L’ingurgitation de lave-vitre crée un état mental pendant lequel toutes les actions sont permises. Cet état magique, similaire à attraper une étoile dans Super Mario Bros, détache Mario de toutes les conséquences relatives à ses gestes, permettant pendant une brève période de temps de faire du désordre public, d’entrer en collision avec des gens sans dommages ou, par exemple, de poignarder longuement et à de multiples reprises des enfants, les siens propres ou ceux des autres, sans encourir les conséquences normalement associées à ces actes. Tel est le pouvoir du lave-glace.”

    • @gsimard@noerg.com:

      Ouf… Votre science m’infuse! Si tout ce que vous dites est vrai, alors Mitt Romney a fait sa campagne sur le lave-vitre.

    • Bravo, vous venez de bien résumer mon quotidien! Au-delà des débats théoriques (qui doivent avoir lieu quand même), c’est le manque de ressources pour des personnes comme moi qui doivent être priorisées. La stigmatisation et l’incompréhension de cette maladie renforce le sentiment d’exclusion. Et les médias en parlent que très peu, alors quand on le fait, il faut le souligner!

    • “Quand on parle de la «personnalité de quelqu’un», tout le monde sait intuitivement de quoi il s’agit mais, étrangement, on peine à trouver une définition de la personnalité qui soit satisfaisante d’un point de vue scientifique. ”

      Le concept de “personnalité qui soit satisfaisante ” ??????????

      Personnalité satisfaisante pour qui , en quel temps et en quel lieu ? L’étude de l’humain ne doit-elle pas faire appel à une toute autre épistémologie que celle qui a cours pour les objets d’études dite scientifiques? N’est-ce-pas pourquoi la psychiatrie, qui s’identifie de plus en plus à la neuroscience, erre de plus en plus ? Si l’homme sait parfois être raisonnable donc objet d’étude de la science, il est la plupart du temps un être déraisonnable donc insaisissable par la pensée scientifique.

      Pas besoin d’être raisonnable pour être un objet d’étude scientifique. Les bactéries, par exemple, ne le sont pas et s’étudient très bien, que je sache.
      JFC

    • Pas besoin d’être raisonnable pour être un objet d’étude scientifique. Les bactéries, par exemple, ne le sont pas et s’étudient très bien, que je sache.
      JFC

      Lorsque je parle de l’homme raisonnable je parle de l’homme “organique”, l’homme structuré. Celui là, il peut faire l’objet d’études scientifiques étant sujet aux lois de la prédictibilité. L’homme qui échappe à la science est celui qui parle. Celui là, quelque soit le “tout autres choses étant égales par ailleurs”, saura élaborer des discours différents et même inverses. En “science” humaine tout comme en physique quantique nous devons nous satisfaire du principe d’incertitude.

    • @cimequaire Les psychologues connaissent bien ce problème. Ils ont inventé des techniques expérimentales qui sont dans certains cas diablement rusées pour contourner ce problème. Le mythe est tenace chez certains, car il est rassurant de croire que l’on ne peut pas fondamentalement percer les mystères de l’esprit humain.

    • @yvan dutil Le cerveau humain est constitué de mille milliards de cellules dont cent milliards sont des neurones constitués en réseaux qui règlent l’intelligence, l’émotivité, la conscience et la mémoire. Alors, bonne chance à vos psychologues et leurs techniques expérimentales……….aussi rusés soient-ils

    • Il y a des avantages à être autiste:

      http://www.nytimes.com/2012/12/02/magazine/the-autism-advantage.html

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