Sciences dessus dessous

Archive du 27 novembre 2012

Cela fait déjà une couple d’années que l’on nous annonce que la prochaine mouture du «DSM» — Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, véritable «bible» en psychiatrie et en psychologie — amènera rien de moins qu’une révolution dans le petit monde des troubles de la personnalité. Révolution qui, disons-le, est archi-justifiée et plus que due, mais elle pourrait être bloquée le week-end prochain par l’Association américaine de psychiatrie, à cause du tollé qu’elle provoque, nous apprend le New York Times.

Quand on parle de la «personnalité de quelqu’un», tout le monde sait intuitivement de quoi il s’agit mais, étrangement, on peine à trouver une définition de la personnalité qui soit satisfaisante d’un point de vue scientifique. C’est peut-être pourquoi les troubles de la personnalité forment un ensemble plus ou moins hétéroclite de traits de caractère, d’attitudes par rapport à la vie et à soi, et de comportements qui, lorsqu’ils sont très prononcés, peuvent rendre un individu dysfonctionnel. Ce n’est pas nécessairement un défaut, par exemple, d’être un brin gêné et de craindre un petit peu de gaffer en public ; à vrai dire, cela donne souvent des gens polis et gentils, qui ne vous coupent pas la parole et qui, une fois «réchauffés», peuvent être de très agréable compagnie. Mais poussé à l’extrême, ce trait de caractère donne une personne très complexée qui tente d’éviter les contacts sociaux (même si elle en a besoin, comme tout le monde) et qui en souffre, parfois beaucoup. En jargon, cela s’appelle le «trouble de la personnalité évitante».

La version actuelle du DSM, le DSM-4, classe les troubles de la personnalité en 10 diagnostics, et de belles avancées dans le traitement de certains d’entre eux ont été réalisées sous ce régime. Mais voilà, ces 10 troubles sont de grands archétypes qui ne correspondent que bien imparfaitement à ce que l’on observe dans la réalité et qui, il faut le dire, comportent une bonne part d’arbitraire. Chacun de ces troubles est en effet défini par une série de caractéristiques dont il faut simplement «plus que la moitié» pour que le diagnostic tombe, sans que ce seuil soit appuyé par des observations.

Cela donne d’ailleurs lieu à diverses aberrations dans les diagnostics. Ainsi, explique ce (troublant) document expliquant la réforme du DSM-5, la personnalité limite est définie par 9 critères, dont il faut avoir au moins 5 pour être «officiellement» diagnostiqué. Cela signifie qu’au total, il y a pas moins de 256 combinaisons possibles qui sont considérées comme une «personnalité limite». Dans des cas extrêmes, deux patients peuvent même avoir des personnalités complètement différentes, mais souffrir «officiellement» du même trouble. Par exemple, une personne qui aurait des «idées de référence» (donner une signification particulière et fausse à des éléments de son entourage, comme croire qu’une personne interviewée à la télé s’adresse directement à soi), des croyances étranges, des illusions corporelles, des pensées et un langage bizarres, ainsi qu’un accoutrement excentrique pourrait être diagnostiquée «personnalité schizotypale». Et une autre personne montrant une forte anxiété en société, pas ou très peu d’amis proches, peu ou pas d’émotion, des croyances étranges ainsi que l’impression d’être persécutée pourrait elle aussi être déclarée schisotypale.

En outre, poursuit le document, beaucoup de personnalités parfaitement dysfonctionnelles tombent «entre les craques» du DSM-4, parce qu’il y a énormément de chevauchements entre les archétypes et que les patients montrent souvent des mélanges de traits qui ne suffisent pas à les «qualifier» pour un des 10 archétypes : 3 traits sur 7 de ceci, 4 sur 9 de cela et un brin de tel autre trouble. Si ces traits sont le moindrement prononcés — ce que le DSM-4 ne permet pas de grader, d’ailleurs : on a un trait ou on ne l’a pas, point final —, cela peut donner un cocktail explosif et très souffrant pour le patient et son entourage, mais qui n’a pas d’autre nom que «trouble de la personnalité non défini». Celui-ci est d’ailleurs le diagnostic le plus fréquent, ce qui en dit assez long sur le besoin d’une réforme, il me semble. (Notons au passage que cela a aussi un côté rassurant, puisque cela démontre que les «psys», dans la pratique, sont manifestement très conscients des limites du DSM-4.)

Et, peut-être pire encore, l’actuel système est difficile à «opérationnaliser», ce qui mène à des diagnostics qui changent d’un «psy» à l’autre ou d’un test à l’autre. Des études comparant des questionnaires ont en effet démontré une très faible convergence — pour les matheux, les «kappas» tournaient autour de 0,25 à 0,30, où une valeur de 0 désigne un désaccord parfait et une valeur de 1, un accord parfait.

Pour tenter de corriger ces éceuils, le DSM-5 propose donc de ramener le nombre d’archétypes à seulement six, qui seraient définis de façon beaucoup plus serrée. Et la base du classement ne serait désormais plus de grands archétypes, mais plutôt une liste de 25 «traits» de personnalité, dont la force serait cotée de 0 à 4, regroupés en 5 catégories.

Mais beaucoup ont critiqué cette proposition, pour des raisons diverses (et parfois contradictoires). Les uns, indique le NYT, trouvent qu’il est prématuré de liquider les 10 archétypes du DSM-4. Les autres jugent que le DSM-5 ne va pas assez loin dans sa nouvelle logique. D’autres encore estiment que cela risque de sursimplifier le diagnostic, et que tant qu’à adopter un nouveau modèle que l’on sait très imparfait, peut-être qu’il vaut mieux garder l’ancien, même si on le sait mauvais.

Cependant, l’équipe du DSM-5 s’appuie sur des études qui, à tout le moins, suggèrent très fortement que son nouveau système corrige en bonne partie les défaut du DSM-4. Alors j’ai beau ne pas être psychologue, et le système actuel peut bien avoir été un progrès sur le précédent, il me semble que le choix devrait être simple…

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