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Les enquêteurs ont présenté jeudi leur analyse de l'accident du vol AF 447. (Photo Reuters)
NDLR: Afin d’encourager un débat ouvert et respectueux, le Blogue de l’édito ne publie que des commentaires signés. Merci de votre collaboration.
André Pratte
Il est rare qu’une catastrophe soit uniquement d’origine naturelle ou technique. Presque toujours, à l’environnement et aux défaillances mécaniques s’ajoutent des erreurs humaines qui ont soit contribué à l’événement, soit aggravé ses conséquences. Deux rapports d’enquête très attendus, publiés jeudi, ont confirmé cette règle. D’abord, le rapport commandé par le parlement japonais sur l’accident survenu l’an dernier à la centrale nucléaire de Fukushima, à la suite d’un tremblement de terre et d’un tsunami. Selon ce rapport, «l’accident ne peut pas être considéré comme une catastrophe naturelle. Il s’agit d’un désastre dont l’origine humaine est profonde et qui aurait pu et dû être prévu et anticipé.» Je vous laisse lire à ce sujet l’éditorial de ma collègue Ariane Krol, dans La Presse de vendredi.
Le rapport publié par le Bureau d’Enquêtes et d’Analyses pour la sécurité de l’aviation civile (BEA) sur la tragédie du vol Air France 447, survenue en juin 2009, est loin d’avoir un ton aussi critique que le document japonais. Néanmoins, il montre que l’incapacité des pilotes de l’appareil à comprendre ce qui se passait et les mauvaises manoeuvres effectuées ont causé un accident qui aurait pu être évité.
Le point de départ du crash, les rapports préliminaires l’avaient indiqué, c’est l’obstruction temporaire des sondes de l’Airbus 330 par des cristaux de glace. Cette situation, provoquée par la zone orageuse que traversait l’appareil, a fait en sorte que les pilotes ont reçu des mesures de vitesse incohérente. Des alarmes se sont mises à sonner. Le co-pilote qui était aux commandes a alors décidé de cabrer l’avion. Dans les 3 minutes qui ont suivi, alors que le risque de décrochage s’aggravait et qu’il aurait dû piquer, il a seulement réduit le cabrage. Inévitablement, l’appareil a fini par décrocher. S’en est suivie une chute vertigineuse vers la mer à plus de 11 000 pieds / minute (200 km/h).
Un passage du rapport frappe. Alors que l’appareil s’approche de la zone orageuse, le co-pilote aux commandes s’inquiète. Il se demande s’il ne devrait pas monter de 1000 ou 2000 mètres, ou encore contourner le système. Le commandant de bord, qui s’apprête à aller se reposer, ne partage pas cette inquiétude. Il ne conseille pas le co-pilote sur ce qu’il devrait faire. Selon les enquêteurs, le commandant de bord n’a violé aucune règle en allant se reposer à ce moment précis. Mais, soulignent-ils, «attendre d’avoir effectué la traversée (de la tempête) n’aurait retardé la prise de repos du commandant de bord que d’une quinzaine de minutes.» Quand le commandant est revenu dans le poste de pilotage, il était trop tard.
Le BEA fait plusieurs recommandations relatives à la formation des pilotes. Toutefois, aucune formation ne permettra de préparer ceux-ci à tous les scénarios pouvant survenir en vol. Les avions sont conçus, construits, entretenus et pilotés par des êtres humains. Cela étant, l’amélioration de la sécurité aérienne au fil des ans est remarquable. Toutefois, il n’y aura jamais de risque zéro.
respectable
5 juillet 2012
18h19
Des humains plus que d’autres, il appert. Embarqueriez-vous dans un avion de fabrication russe? Tupolev, antonov, Mig etc? Pas moi.
Simon picotte
jutamat
5 juillet 2012
20h07
Tout ce que l’homme fait est imparfait. Certaines tragedies sont peut-etre
evitables, ce qui ne l’est pas c’est le manque de savoir pour eliminer
tout risques a la source.
P Allen
gall
5 juillet 2012
20h11
Et à l’origine de chaque progrès, il y a des êtres humains. Compte tenu de la croissance de l’humanité et de l’espérance de vie, il faut reconnaître que les êtres humains ont plus de succès que d’insuccès.
- Georges Allaire
gasston
5 juillet 2012
20h43
M. Pratte, vous dites qu’il n’y a pas de risque zéro. C’est vrai pour presque tout le monde. Mais heureusement, nous les québécois, nous avons… Gouvernemaman! Risque zéro!
Eh oui… d’ici une dizaine d’années, il sera strictement interdit de sortir de son lit sans porter son casque. Les piscines seront illégales, et les berges de tous les lacs et cours d’eau du Québec seront clôturées (sauf celle du premier ministre bien entendu). Chaque véhicule sera pourvu d’un système de lecture de vitesse avec envoi de « ticket » automatique directement sur votre iPhone (les limites auront été abaissées à 60km/h sur l’autoroute « pour la sécurité »). Le risque zéro s’en vient. Vas-y, Gouvernemaman!
G. Lalande
chip
5 juillet 2012
22h38
Peu importe sous quel angle on examine “le” problème (quel qu’il soit), le facteur humain sera toujours présent quoi qu’on fasse pour l’éliminer. Dans un monde parfait, la reproductibilité serait parfaite et constante, ce qui n’est pas le cas car il y a toujours un humain qui prend une décision quelque part dans le processus (de fabrication, de contrôle de la qualité, de manipulation, etc.)
R. Ducharme
dbelley
5 juillet 2012
23h56
M’en tenant strictement au sujet et considérant peu de gens sont versés dans l’aviation, j’aimerais soumettre les opinions suivantes :
Ces appareils volent à la limite de la technologie. Ils volent à une altitude qui, normalement, leur permet de survoler les systèmes météorologiques (orages, etc) à la plus grande vitesse. Il y a cependant un risque à celà : une variation de vitesse de l’ordre de 30 milles à l’heure ou une variation de l’angle d’attaque (tenter de monter ou descendre) risque de provoquer un décrochage facilement.
La vitesse d’un avion est mesurée par rapport à l’air ambiant à l’aide de sondes Pitot. Sans l’information fournie par ces sondes, impossible de connaître la vitesse de l’avion. Près du sol — quand on peut le voir — on peut estimer; la nuit à 30 00 pieds, on ne voit pas l’horizon. Si l’on ne connait pas la vitesse, en fait ni l’orientation, on risque fortement le décrochage. Qu’un ordinateur, très fiable normalement, ou qu’un humain, n’ait pas accès à cette information est extrêmement dangereux. En effet, comme on vole près de la vitesse maximale de l’appareil (au-delà de laquelle l’appareil risque de se désintégrer en vol) et près de l’altitude maximale (où l’appareil risque de “tomber” de plusieurs milliers de pieds comme ce fût probablament le cas ici). Les choix sont très limités… On ne sait plus rien.
Le fait que l’ordinateur de vol ait relégué une grande partie du contrôle de l’appareil aux pilotes ne leur a pas permis de comprendre ce qui arrivait à temps malheureusement. Que le commandant n’ait été aux commandes, malgré son expérience, n’aurait probablement pas garanti mieux.
Reste les sondes Pitot. Tout ce qui se retrouve sur un apareil de ligne, et même un Cessna, a été testé au meilleur des connaissnces humaines. Le climat change; l’imprévu existera toujours; Il y aura toujours un risque à simplement vivre, que ce soit dans un avion, une voiture ou assis chez-soi…
L’avion demeure le moyen de transport le plus sûr à ce jour. En fait, nous n’avons, collectivement et en Amérique du Nord, nous n’avons jamais vécu dans une telle sécurité, partout et, pourtant, nous avons si peur.
Moi : Non, je ne travaille, ni ai jamais travaillé, pour aucune companie d,aviation. Je suis un passionné ! D. Belley
hibouxdoux
6 juillet 2012
07h56
Il est inquiétant et incompréhensible de constater que trois pilotes d,avions de ligne n’aient pas su reconnaitre le décrochage et y remédier. Cela fait parti du B A BA de l,aprentissage du vol!
Jacques Thomas
nenni
6 juillet 2012
09h13
Merci D. Belley de vos explications.
Les sondes pitot déduisent la vitesse en analysant la différence de pression. S’il y a de la glace, les résultats sont inexacts. Une petite différence dans la vitesse de l’appareil dans les deux sens peut être catastrophique. Il y a eu très peu d’incidents documentés dus à la sonde pitot jusque là. Donc les pilotes se fient à leurs informations et prennent ainsi la mauvaise décision.
Heureusement une nouvelle technologie se pointe pour éviter ce problême.
Clément Boisvert
trash
6 juillet 2012
11h27
La catastrophe et l’erreur humaine…
A notre échelle on parle simplement de quelqu’un qui a les deux mains sur le volant. La différence est seulement dans l’intention. Souvent l’erreur est involontaire… mais parfois…
louis lafontaine
legada
6 juillet 2012
13h56
Dans le texte de M. Pratte, on compare 2 situations très différentes qui ne sont pas comparables.
Dans le cas de l’avion, Airbus a doté son avion de la meilleure technologie disponible. La mesure de la vitesse d’un avion par tube de Pitot est une très vielle technologie qui date des premières mesures de vitesse des avions. Cette technologie est utilisée sur tous les avions, dans toutes sortes de conditions atmosphériques de l’Arctique aux Tropiques. L’analyse de cet accident va permettre d’améliorer davantage cette technologie et de la rendre plus sure.
Cette technologie était couplée à un système de contrôle très perfectionné qui est la marque des avions Airbus. Ce système de contrôle dans d’autres circonstances a évité des accidents et en minimisé les conséquences de plusieurs accidents. Une confiance excessive dans ce système de contrôle en a résulté.
Mais contrairement à ce qu’on voit dans les films, un système de contrôle lorsqu’il rencontre des circonstances non prévues bloque et dans ce cas-ci, il a remis le contrôle aux pilotes. Ce cas n’avait pas été prévu dans la formation des pilotes. Ils ont bloqué eux aussi mais ils ne pouvaient pas remettre le contrôle à d’autres.
Le rapport qui a été fait, a conclu que les pilotes n’étaient pas les seuls responsables et que plusieurs actions doivent être faites pour éviter que ce problème se répète.
Dans ce cas-ci, il a y effectivement erreur humaine mais pas uniquement des pilotes mais de tout le système. Dans ce cas, on a l’assurance que des corrections vont être apportées car dans le domaine de l’aviation civile, les mécanismes de contrôle fonctionnent et l’ont prouvé dans le passé.
Dans de cas de l’accident nucléaire au Japon, ce n’est pas une erreur humaine, c’est de la malversation.
La sécurité des installations nucléaires devait être révisée mais il y a eu collusion entre la firme qui opérait les réacteurs, l’agence qui réglemente les installations nucléaires et le gouvernement pour ralentir cette révision dans le but d’économiser.
Est-ce vraiment nouveau? Les gens qui sont « l’élite » de notre société qui ont été formé pour gérer ces situations et qui ont de gros salaires parce qu’ils ont des responsabilités ont failli à la tâche une autre fois, sont-ils plus respectables que les tapocheux de casseroles?
Les réacteurs ont mal réagit au tremblement de terre et les systèmes de refroidissement de secours ont été détruits par le tsunami. Par la suite, on a minimisé les conséquences de l’accident, il en a résulté beaucoup de conséquences sur la population dont nous verrons les effets en augmentation des cancers durant les prochaines années et durant des décennies.
On ne peut pas dans ce cas évoquer dans ce cas-ci les erreurs humaines. On est devant un autre cas d’inaction des organismes réglementaires et de collusion entre les intervenants. On doit nommer la situation dans un premier temps et surtout ne pas la confondre avec l’erreur humaine. Ensuite, il faut étudier la situation pour la corriger.
Mais dans ce cas-ci nous ne sommes pas certains que la situation va se corriger. Dans le passé pour des situations semblables (la crise économique de 2008), il n’y a pas eu de changement significatif.
Daniel Legault